Sentjens Airconditioning Molenaarsgraaf
 Polderweg-Oost 18
 2973AN Molenaarsgraaf
 tel 0184-641972
fax 0184-649194

**Dit formulier uitprinten en na invulling per post inzenden.

Eenmalige machtiging

Hierbij verklaar ik toestemming te verlenen aan Sentjens Airconditioning, voor een éénmalige automatische incasso van het onderstaande bedrag ten laste van onze bankrekening.
Overschrijving zal plaats vinden naar ABN AMRO rekening 49.98.22.293 van Sentjens Airconditioning Molenaarsgraaf.

Let op: Opgegeven naam moet overeenkomen met de naam van de rekeninghouder
Het betreft hier een betaling
inzake de levering van:		 Artikel  
Merk  
Type  
Aantal  
Af te schrijven bedrag: EURO_______,___    inclusief BTW, inclusief verwijderingsbijdrage(n)*
  *Verwijderingsbijdrage voor airconditioning apparatuur EURO 17,00 per apparaat inclusief BTW
Bankrelatie:
Rekeningnummer
Naam Voorletter(s)

Adres
Postcode / Woonplaats
Telefoon tot 17.00 Telefoon na 17.00
E-mail  
Functie
Bedrijfsnaam
Bedrijfsadres
Postcode / Woonplaats
Aldus getekend dd.           /          /2014    Plaats:
Handtekening  

 

Hierbij verleent u ons onherroepelijke toestemming om het factuurbedrag éénmalig van uw rekening te incasseren. 
U verklaart hiermede rekeninghouder te zijn van deze rekening, volledig tekenbevoegd te zijn, en zorg te dragen voor voldoende saldo om het bedrag door ons te laten incasseren.
Indien dit niet mogelijk blijkt zullen € 7,50  administratiekosten in rekening gebracht worden.
Opmerking:
**Dit formulier is alleen rechtsgeldig indien het origineel per post aan ons toegezonden wordt. 
Indien dit formulier geretourneerd wordt per fax, dient tevens het origineel per post aan ons verzonden te worden.

Alle geleverde goederen blijven ons volledig eigendom totdat algehele betaling door ons ontvangen is.

Last update: 02-07-2016 13:14